《线上门诊服务知情同意书》

1、根据国家卫健委《互联网诊疗管理办法(试行)》等有关规定,线上门诊仅针对已确诊的相同诊断提供诊疗服务,6周岁(含6周岁)以下儿童需有监护人陪伴并提供患者和监护人的信息。

2、线上门诊不能开具麻醉药品、精神类药品处方。

3、请您确认线上门诊的疾病已经在等级医院明确诊断,请如实填写或上传相关的病历资料照片。

4、线上门诊需要您积极配合并如实告知症状疾病等信息,如不配合医生问诊,医生有权拒绝服务。如刻意隐瞒病情造成不良后果,医生及本院不承担责任。

5、为保障服务质量及您的合法权益,电话和视频服务将会录音、录像。

6、您同意承担因使用线上门诊医疗服务所产生的费用及相关治疗结果。如果您申请线上门诊后医生没有接通提供相应服务,系统将会在24小时内全额原路退回费用。

7、根据《处方管理规定》,互联网门诊处方经药师审核发出后72小时内有效,请在处方有效期内凭处方购买相应药品。不同药品性状、用量等可能会在疗效上有差异,请您知晓。药品问题产生的不良结果与医生及本院无关。

8、根据《医疗机构药事管理规定》第二十八条规定,为保障患者用药安全,除药品质量原因外,药品一经发出,不得退换。

您确认已经知晓并同意以上内容,理解相关的风险,愿意接受线上门诊服务。